{"id":"9cb5186a344f1186f0b03c22944efc96","file_name":"KGVS-20130821-S2-12-90-20140411-G31-ZWR-2014-94-100.pdf","file_path_display":null,"description":null,"language":{"id":"de","text":"Deutsch"},"kind":"document","document_type":"pdf","object_type":null,"tribunal":{"id":1,"abbreviation":"KGVS","text":"Kantonsgericht"},"date_decision":"2013-08-21","date_publication":"2014-04-11","date_file_modification":null,"object_code":"G31","case_number":{"id":"S2 12 90","text":"S2 12 90"},"case_instance":{"id":10,"text":"S2 Versicherung UV/MV/KV/BV"},"case_year":2012,"case_increment":90,"is_zwr":true,"zwr_year":2014,"zwr_page_start":94,"zwr_page_end":100,"page_count":7,"legal_nature":{"id":153,"text":"KV"},"president":null,"clerk":null,"rapporteur":null,"metadata_jurivoc":[{"id":695,"text":"APOTHEKE"},{"id":806,"text":"ARZNEIMITTEL"},{"id":812,"text":"ARZT"},{"id":905,"text":"AUFZÄHLUNG"},{"id":929,"text":"AUSFÜHRUNG"},{"id":1411,"text":"BESCHWERDEFÜHRER"},{"id":1938,"text":"BUNDESRAT"},{"id":2142,"text":"DEPARTEMENT"},{"id":2172,"text":"DIAGNOSE"},{"id":2378,"text":"EDI"},{"id":2556,"text":"EINSPRACHE"},{"id":2557,"text":"EINSPRACHEENTSCHEID"},{"id":2707,"text":"ENTSCHEID"},{"id":3771,"text":"GESETZ"},{"id":3948,"text":"GRUND"},{"id":3989,"text":"GRUNDVERSICHERUNG"},{"id":4689,"text":"KANTONSGERICHT"},{"id":5088,"text":"KOSTENGUTSPRACHE"},{"id":5109,"text":"KRANKENPFLEGEVERSICHERUNG"},{"id":5112,"text":"KRANKENVERSICHERER"},{"id":5219,"text":"KV"},{"id":7204,"text":"ROLLSTUHL"},{"id":7286,"text":"SACHVERHALT"},{"id":7525,"text":"SCHWEIZ"},{"id":9078,"text":"VERBINDUNG"},{"id":9144,"text":"VERFASSUNG"},{"id":9467,"text":"VERSICHERUNG"},{"id":10050,"text":"WIRKSAMKEIT"},{"id":10065,"text":"WIRTSCHAFTLICHKEIT"}],"metadata_lex_ch":[{"id":"832.10","law":{"systematic_id":"832.10","url":"https://www.fedlex.admin.ch/eli/cc/1995/1328_1328_1328/de","title":"Bundesgesetz über die Krankenversicherung","abbreviation":"KVG"},"articles":{"art_24":{"art_id":"art_24","url":"https://www.fedlex.admin.ch/eli/cc/1995/1328_1328_1328/de#art_24","title":"Art. 24 Grundsatz","content":"
Art. 24 Grundsatz

 Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt die Kosten für die Lei­s­tungen gemäss den Artikeln 25–31 nach Massgabe der in den Artikeln 32–34 fest­gelegten Voraussetzungen.

 Die übernommenen Leistungen werden dem Datum beziehungsweise der Periode der Behandlung zugeordnet.

Eingefügt durch Anhang Ziff. 2 des Krankenversicherungsaufsichtsgesetzes vom 26. Sept. 2014, in Kraft seit 1. Jan. 2016 (AS 2015 5137; BBl 2012 1941).

"},"art_25":{"art_id":"art_25","url":"https://www.fedlex.admin.ch/eli/cc/1995/1328_1328_1328/de#art_25","title":"Art. 25 Allgemeine Leistungen bei Krankheit","content":"
Art. 25 Allgemeine Leistungen bei Krankheit

 Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt die Kosten für die Lei­s­tungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen die­nen.

 Diese Leistungen umfassen:

a.
die Untersuchungen und Behandlungen, die ambulant, stationär oder in einem Pflegeheim, sowie die Pflegeleistungen, die in einem Spital durch­geführt werden von:
1.
Ärzten oder Ärztinnen,
2.
Chiropraktoren oder Chiropraktorinnen,
3.
Personen, die auf Anordnung oder im Auftrag eines Arztes oder einer Ärztin beziehungsweise eines Chiropraktors oder einer Chiropraktorin Leistungen erbringen;
b.
die ärztlich oder unter den vom Bundesrat bestimmten Voraussetzungen von Chiropraktoren oder Chiropraktorinnen verordneten Analysen, Arzneimittel und der Untersuchung oder Behandlung dienenden Mittel und Gegenstände;
c.
einen Beitrag an die Kosten von ärztlich angeordneten Badekuren;
d.
die ärztlich durchgeführten oder angeordneten Massnahmen der medizini­schen Rehabilitation;
e.
den Aufenthalt im Spital entsprechend dem Standard der allgemeinen Abteilung;
f.
...
f. den Aufenthalt bei Entbindung in einem Geburtshaus (Art. 29);
g.
einen Beitrag an die medizinisch notwendigen Transportkosten sowie an die Rettungskosten;
h.
die Leistung der Apotheker und Apothekerinnen bei der Abgabe von nach Buchstabe b verordneten Arzneimitteln.

Fassung gemäss Ziff. I 3 des BG vom 13. Juni 2008 über die Neuordnung der Pflege­finanzierung, in Kraft seit 1. Jan. 2011 (AS 2009 3517 6847 Ziff. I; BBl 2005 2033).

Fassung gemäss Ziff. I des BG vom 21. Dez. 2007 (Spitalfinanzierung), in Kraft seit 1. Jan. 2009 (AS 2008 2049; BBl 2004 5551).

Aufgehoben durch Ziff. I des BG vom 21. Dez. 2007 (Spitalfinanzierung), mit Wirkung seit 1. Jan. 2009 (AS 2008 2049; BBl 2004 5551).

Eingefügt durch Ziff. I des BG vom 21. Dez. 2007 (Spitalfinanzierung), in Kraft seit 1. Jan. 2009 (AS 2008 2049; BBl 2004 5551).

Eingefügt durch Ziff. I des BG vom 24. März 2000, in Kraft seit 1. Jan. 2001 (AS 2000 2305; BBl 1999 793).

"},"art_32":{"art_id":"art_32","url":"https://www.fedlex.admin.ch/eli/cc/1995/1328_1328_1328/de#art_32","title":"Art. 32 Voraussetzungen","content":"
Art. 32 Voraussetzungen

 Die Leistungen nach den Artikeln 25–31 müssen wirksam, zweckmässig und wirt­schaftlich sein. Die Wirksamkeit muss nach wissenschaftlichen Methoden nachge­wiesen sein.

 Die Wirksamkeit, die Zweckmässigkeit und die Wirtschaftlichkeit der Leistungen werden periodisch überprüft.

"},"art_33":{"art_id":"art_33","url":"https://www.fedlex.admin.ch/eli/cc/1995/1328_1328_1328/de#art_33","title":"Art. 33 Bezeichnung der Leistungen","content":"
Art. 33 Bezeichnung der Leistungen

 Der Bundesrat kann die von Ärzten und Ärztinnen oder von Chiropraktoren und Chiropraktorinnen erbrachten Leistungen bezeichnen, deren Kosten von der obliga­torischen Krankenpflegeversicherung nicht oder nur unter bestimmten Bedingungen übernommen werden.

 Er bezeichnet die nicht von Ärzten und Ärztinnen oder von Chiropraktoren und Chiropraktorinnen erbrachten Leistungen nach Artikel 25 Absatz 2 sowie die Lei­s­tungen nach den Artikeln 26, 29 Absatz 2 Buchstaben a und c und 31 Absatz 1 näher.

 Er bestimmt, in welchem Umfang die obligatorische Krankenpflegeversicherung die Kosten einer neuen oder umstrittenen Leistung übernimmt, deren Wirksamkeit, Zweckmässigkeit oder Wirtschaftlichkeit sich noch in Abklärung befindet.

 Er setzt Kommissionen ein, die ihn bei der Bezeichnung der Leistungen beraten. Er sorgt für die Koordination der Arbeit der genannten Kommissionen.

 Er kann die Aufgaben nach den Absätzen 1–3 dem Departement oder dem Bun­des­amt übertragen.

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Art. 33 Allgemeine Leistungen

Das Eidgenössische Departement des Innern (EDI) bezeichnet nach Anhören der zuständigen Kommission:

a.
die von Ärzten und Ärztinnen oder Chiropraktoren und Chiropraktorinnen erbrachten Leistungen, deren Kosten nicht oder nur unter bestimmten Bedingungen von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung übernommen werden;
b.
die nicht von Ärzten und Ärztinnen oder Chiropraktoren und Chiroprak­torinnen erbrachten Leistungen nach den Artikeln 25 Absatz 2 und 25a Absätze 1 und 2 des Gesetzes;
c.
die neuen oder umstrittenen Leistungen, deren Wirksamkeit, Zweckmässig­keit oder Wirtschaftlichkeit sich in Abklärung befinden; es bestimmt die Voraussetzungen und den Umfang der Kostenübernahme durch die obliga­torische Krankenpflegeversicherung;
d.
die medizinischen Präventionsmassnahmen nach Artikel 26 des Gesetzes, die Leistungen bei Mutterschaft nach Artikel 29 Absatz 2 Buchstaben a und c des Gesetzes und die zahnärztlichen Behandlungen nach Artikel 31 Absatz 1 des Gesetzes;
e.
die von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu übernehmenden Mittel und Gegenstände nach Artikel 52 Absatz 1 Buchstabe a Ziffer 3 des Gesetzes; es setzt Höchstbeträge für ihre Vergütung fest;
f.
den in Artikel 25 Absatz 2 Buchstabe c des Gesetzes vorgesehenen Beitrag an die Kosten von Badekuren; dieser Beitrag dient der Deckung von Kosten bei Badekuren, die nicht durch andere Leistungen aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung gedeckt sind; er kann während höchstens 21 Ta­gen pro Kalenderjahr ausgerichtet werden;
g.
den in Artikel 25 Absatz 2 Buchstabe g des Gesetzes vorgesehenen Beitrag an die Transport- und Rettungskosten; die medizinisch notwendigen Trans­porte von einem Spital in ein anderes sind Teil der stationären Behandlung;
h.
das Verfahren der Bedarfsermittlung;
i.
den in Artikel 25a Absätze 1 und 4 des Gesetzes vorgesehenen und nach Pflegebedarf differenzierten Beitrag an die Pflegeleistungen.

Fassung gemäss Anhang Ziff. 3 der Krankenversicherungsaufsichtsverordnung vom 18. Nov. 2015, in Kraft seit 1. Jan. 2016 (AS 2015 5165).

Fassung gemäss Ziff. I der V vom 24. Juni 2009, in Kraft seit 1. Jan. 2011 (AS 2009 3525 6847 Ziff. II 2).

Eingefügt durch Ziff. I der V vom 24. Juni 2009, in Kraft seit 1. Jan. 2011 (AS 2009 3525 6847 Ziff. II 2).

Eingefügt durch Ziff. I der V vom 24. Juni 2009, in Kraft seit 1. Jan. 2011 (AS 2009 3525 6847 Ziff. II 2).

"}}},{"id":"832.112.31","law":{"systematic_id":"832.112.31","url":"https://www.fedlex.admin.ch/eli/cc/1995/4964_4964_4964/de","title":"Verordnung des EDI über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung1","abbreviation":"KLV"},"articles":{"art_24":{"art_id":"art_24","url":"https://www.fedlex.admin.ch/eli/cc/1995/4964_4964_4964/de#art_24","title":"Art. 24 Höhe der Vergütung","content":"
Art. 24 Höhe der Vergütung

 Die Höchstvergütungsbeträge sind nach Produktbezeichnung in Anhang 2 festgelegt.

 Falls für Produkte, die sowohl nach Artikel 20 Absatz 1 Buchstabe a als auch nach Artikel 20 Absatz 1 Buchstabe b angewendet werden können, in der Liste neben dem Höchstvergütungsbetrag nach Absatz 1 ein reduzierter Höchstvergütungsbetrag festgelegt ist, so gilt dieser für die Vergütung von Produkten, die:

a.
während des Aufenthalts der versicherten Person im Pflegeheim angewendet werden; oder
b.
durch Pflegefachfrauen und Pflegefachmänner oder durch Organisationen der Krankenpflege und Hilfe zu Hause in Rechnung gestellt werden.

 Die Versicherung übernimmt die Kosten nur bis zum anwendbaren Höchstvergütungsbetrag nach Absatz 1 oder 2. Übersteigt der Preis eines Produkts diesen Höchstvergütungsbetrag, so geht die Differenz zulasten der versicherten Person.

 Die Vergütung kann als Kauf- oder als Mietpreis umschrieben sein. Kostspielige und durch andere Patienten und Patientinnen wieder verwendbare Mittel und Gegenstände werden in der Regel in Miete abgegeben.

 Die Versicherung übernimmt die Kosten im Rahmen des anwendbaren Höchstvergütungsbetrags nach Absatz 1 oder 2 nur für Mittel und Gegenstände in gebrauchsfertigem Zustand. Bei Mitteln und Gegenständen, die durch Kauf erworben werden, übernimmt die Versicherung die Kosten für die notwendige Anpassung und den Unterhalt, sofern dies in der Liste vorgesehen ist. Bei Miete sind Unterhalts- und Anpassungskosten im Mietpreis inbegriffen.

 Die Versicherer können für Mittel und Gegenstände, die in der Liste aufgeführt sind, mit den Pflegefachfrauen und Pflegefachmännern, den Organisationen der Krankenpflege und Hilfe zu Hause oder den Pflegeheimen Tarife nach Artikel 46 KVG vereinbaren. In diesem Fall richtet sich die Vergütung für die Leistungserbringer, die dem Tarifvertrag beigetreten sind, nach dem Tarifvertrag.

Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 4. Juni 2021, in Kraft seit 1. Okt. 2021 (AS 2021 347).

SR 832.10

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Art. 25 KVG; Art. 20 und 20a KLV; Mittel- und Gegenstände-Liste (MiGeL; Anhang 2 KLV).
Die Positivlistenpflicht gemäss Art. 25 Abs. 2 lit. b KVG in Verbindung mit Art. 20 und 20a Abs. 1 KLV gilt für die Michiganschiene, sofern ihre Verwendung vom Zahnarzt im Rahmen einer ärztlichen Behandlung (BGE 128 V 143) angeordnet wird; Art. 20a Abs. 2 KLV ist nicht anwendbar (E. 4).
\n
Die Michiganschiene ist in der abschliessenden MiGeL nicht aufgeführt und kann auch keiner der dort enthaltenen Produktgruppen zugeordnet werden (E. 3). Die Schiene samt Anfertigungskosten (Zahntechniker) ist daher nicht kassenpflichtig; die eigentlichen Behandlungskosten dagegen sind gestützt auf Art. 25 Abs. 2 lit. a KVG zu vergüten (E. 5).
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Art. 25 Abs. 2 lit. a Ziff. 1, Art. 25 Abs. 2 lit. b, Art. 52 Abs. 1 lit. a Ziff. 1 und Ziff. 3, Art. 52 Abs. 1 lit. b KVG; Analysenliste (AL; Anhang 3 der KLV); Mittel- und Gegenstände-Liste (MiGeL; Anhang 2 der KLV); Spezialitätenliste; Kostenübernahme des Produkts \"New Fill\" durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung?
Angesichts des positiven und abschliessenden Charakters der AL, der MiGeL und der Spezialitätenliste stellt das Produkt \"New Fill\" - unabhängig von seiner Qualifikation als Arzneimittel oder Medizinprodukt im Sinne des HMG (Art. 4 Abs. 1 lit. a und b) - keine gesetzliche Leistung der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zur Behandlung der Lipodystrophie dar, an welcher ein versicherter AIDS-Patient erkrankt ist (E. 3.2 und 4).
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Art. 32, Art. 33 Abs. 1 und 3 KVG; Art. 33 lit. a und c KVV; Anhang 1 zur KLV: In-Vitro-Fertilisation (IVF) mit Embryotransfer (ET).
Laut Anhang 1 zur KLV gehört die In-vitro-Fertilisation mit Embryotransfer nicht zu den obligatorisch zu Lasten der Versicherung gehenden Leistungen.
\n
Richterliche Überprüfung, wenn der Gegenstand in einer Verordnung nach einem Listensystem geregelt ist.
\n
In dieser Hinsicht besteht ein Unterschied gegenüber der unter der Herrschaft des KUVG gültig gewesenen Ordnung.
\n
Im konkreten Fall haben der Bundesrat und das Eidg. Departement des Innern von der gesetzlich eingeräumten Befugnis korrekt Gebrauch gemacht, sodass kein Raum bleibt, die Würdigung durch die zuständige Behörde, welche sich im Übrigen auf die von Fachleuten vertretene Meinung stützt, durch eine andere zu ersetzen.
\n
Daraus folgt, dass die In-Vitro-Fertilisation mit Embryotransfer keine zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung gehende Leistung darstellt.
\n
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