{"id":"b5b5c949a0096a3ab99cfdef03ee5a6c","file_name":"TCVS-20230227-S2-21-86-20230720-G31.pdf","file_path_display":null,"description":null,"language":{"id":"fr","text":"Französisch"},"kind":"document","document_type":"pdf","object_type":null,"tribunal":{"id":1,"abbreviation":"KGVS","text":"Kantonsgericht"},"date_decision":"2023-02-27","date_publication":"2023-07-20","date_file_modification":null,"object_code":"G31","case_number":{"id":"S2 21 86","text":"S2 21 86"},"case_instance":{"id":10,"text":"S2 Versicherung UV/MV/KV/BV"},"case_year":2021,"case_increment":86,"is_zwr":false,"zwr_year":null,"zwr_page_start":null,"zwr_page_end":null,"page_count":13,"legal_nature":{"id":153,"text":"KV"},"president":null,"clerk":null,"rapporteur":null,"metadata_jurivoc":[{"id":319,"text":"ABWESENHEIT"},{"id":391,"text":"AKTE"},{"id":440,"text":"ALLGEMEINE ABTEILUNG"},{"id":465,"text":"ALTER"},{"id":600,"text":"ANMERKUNG"},{"id":682,"text":"ANWESENHEIT"},{"id":753,"text":"ARBEITSUNFÄHIGKEIT"},{"id":812,"text":"ARZT"},{"id":818,"text":"ÄRZTLICHER DIENST"},{"id":830,"text":"ÄSTHETIK"},{"id":863,"text":"AUFENTHALT"},{"id":901,"text":"AUFTRAG(OBLIGATIONENRECHT)"},{"id":926,"text":"AUSDRÜCKLICH"},{"id":1053,"text":"AUSTRITT"},{"id":1219,"text":"BEGINN"},{"id":1225,"text":"BEGRIFF"},{"id":1237,"text":"BEHANDLUNGSKOSTEN"},{"id":1241,"text":"BEHÖRDE"},{"id":1546,"text":"BEWEIS"},{"id":1675,"text":"BOOTSHAFEN"},{"id":1708,"text":"BRIEF"},{"id":1750,"text":"BUNDESAMT"},{"id":1781,"text":"BUNDESGERICHT"},{"id":1883,"text":"BUNDESGESETZ ÜBER DIE KRANKENVERSICHERUNG"},{"id":1938,"text":"BUNDESRAT"},{"id":1999,"text":"CHIROPRAKTIKER"},{"id":2001,"text":"CHIRURGIE"},{"id":2102,"text":"DAUER"},{"id":2127,"text":"DELEGIERTER"},{"id":2142,"text":"DEPARTEMENT"},{"id":2167,"text":"DEUTSCHLAND"},{"id":2262,"text":"DOKTRIN"},{"id":2338,"text":"DUPLIK"},{"id":2378,"text":"EDI"},{"id":2429,"text":"EIDGENÖSSISCHES DEPARTEMENT"},{"id":2557,"text":"EINSPRACHEENTSCHEID"},{"id":2568,"text":"EINTRAGUNG"},{"id":2707,"text":"ENTSCHEID"},{"id":2777,"text":"ERFORDERLICHKEIT"},{"id":2880,"text":"ERTRAG"},{"id":3040,"text":"FACHMANN"},{"id":3326,"text":"FRAGE"},{"id":3352,"text":"FREIE BEWEISWÜRDIGUNG"},{"id":3406,"text":"FRIST"},{"id":3427,"text":"FUNKTION"},{"id":3508,"text":"GEEIGNETHEIT"},{"id":3694,"text":"GERICHTSKOSTEN"},{"id":3784,"text":"GESETZLICHE FRIST"},{"id":3811,"text":"GESUNDHEITSSCHADEN"},{"id":3814,"text":"GESUNDHEITSWESEN"},{"id":3906,"text":"GRAD"},{"id":3948,"text":"GRUND"},{"id":4005,"text":"GUTACHTEN"},{"id":4315,"text":"HYGIENE"},{"id":4430,"text":"INKRAFTTRETEN"},{"id":4435,"text":"INNERE MEDIZIN"},{"id":4678,"text":"KANTONALES RECHT"},{"id":4689,"text":"KANTONSGERICHT"},{"id":5061,"text":"KOPIE"},{"id":5065,"text":"KÖRPERLICHER GESUNDHEITSSCHADEN"},{"id":5112,"text":"KRANKENVERSICHERER"},{"id":5116,"text":"KRANKHEIT"},{"id":5125,"text":"KRANKHEITSFALL"},{"id":5291,"text":"LEBEN"},{"id":5411,"text":"LITERATUR"},{"id":5485,"text":"LYMPHDRAINAGE"},{"id":5497,"text":"MAIS"},{"id":5590,"text":"MEDIZIN"},{"id":5746,"text":"MITGLIED"},{"id":5782,"text":"MONAT"},{"id":5886,"text":"NACHT"},{"id":5967,"text":"NEUANMELDUNG"},{"id":5993,"text":"NI"},{"id":6112,"text":"OBLIGATION"},{"id":6116,"text":"OBLIGATORISCHE VERSICHERUNG"},{"id":6195,"text":"OPERATION"},{"id":6235,"text":"ORT"},{"id":6322,"text":"PARTEIENTSCHÄDIGUNG"},{"id":6349,"text":"PATIENT"},{"id":6480,"text":"PFLICHTLEISTUNG"},{"id":6603,"text":"PRÄSIDENT"},{"id":6707,"text":"PROVISORISCH"},{"id":6877,"text":"RECHTSBEGEHREN"},{"id":6913,"text":"RECHTSLAGE"},{"id":6936,"text":"RECHTSSCHUTZVERSICHERUNG"},{"id":7054,"text":"REPLIK"},{"id":7475,"text":"SCHULDÜBERNEHMER"},{"id":7602,"text":"SELTENE KRANKHEIT"},{"id":7676,"text":"SITTEN"},{"id":8219,"text":"STREITWERT"},{"id":8345,"text":"TECHNIK"},{"id":8406,"text":"TERMIN"},{"id":8431,"text":"THERAPIE"},{"id":8793,"text":"UMSTÄNDE"},{"id":8859,"text":"UNFALL"},{"id":8971,"text":"UNTERNEHMUNG"},{"id":9128,"text":"VERFAHREN"},{"id":9144,"text":"VERFASSUNG"},{"id":9193,"text":"VERJÄHRUNG"},{"id":9273,"text":"VERMUTUNG"},{"id":9279,"text":"VERORDNUNG"},{"id":9459,"text":"VERSICHERER"},{"id":9467,"text":"VERSICHERUNG"},{"id":9499,"text":"VERSICHERUNGSRECHT"},{"id":9553,"text":"VERTRAUENSARZT"},{"id":9580,"text":"VERURTEILUNG"},{"id":9787,"text":"VORTEIL"},{"id":9861,"text":"WALLIS"},{"id":9947,"text":"WERT"},{"id":10050,"text":"WIRKSAMKEIT"},{"id":10052,"text":"WIRKUNG"},{"id":10317,"text":"ZUSTÄNDIGKEITSÜBERTRAGUNG"},{"id":10344,"text":"ZWEIFEL"}],"metadata_lex_ch":[{"id":"830.1","law":{"systematic_id":"830.1","url":"https://www.fedlex.admin.ch/eli/cc/2002/510/de","title":"Bundesgesetzüber den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts","abbreviation":"ATSG"},"articles":{"art_3":{"art_id":"art_3","url":"https://www.fedlex.admin.ch/eli/cc/2002/510/de#art_3","title":"Art. 3 Krankheit","content":"
Art. 3 Krankheit

 Krankheit ist jede Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit, die nicht Folge eines Unfalles ist und die eine medizinische Unter­suchung oder Behandlung erfordert oder eine Arbeitsunfähigkeit zur Folge hat.

 Als Geburtsgebrechen gelten diejenigen Krankheiten, die bei vollendeter Geburt bestehen.

Fassung gemäss Anhang Ziff. 2 des BG vom 21. März 2003 (4. IV-Revision), in Kraft seit 1. Jan. 2004 (AS 2003 3837; BBl 2001 3205).

"},"art_56":{"art_id":"art_56","url":"https://www.fedlex.admin.ch/eli/cc/2002/510/de#art_56","title":"Art. 56 Beschwerderecht","content":"
Art. 56 Beschwerderecht

 Gegen Einspracheentscheide oder Verfügungen, gegen welche eine Einsprache ausgeschlossen ist, kann Beschwerde erhoben werden.

 Beschwerde kann auch erhoben werden, wenn der Versicherungsträger entgegen dem Begehren der betroffenen Person keine Verfügung oder keinen Einspracheentscheid erlässt.

"},"art_57":{"art_id":"art_57","url":"https://www.fedlex.admin.ch/eli/cc/2002/510/de#art_57","title":"Art. 57 Kantonales Versicherungsgericht","content":"
Art. 57 Kantonales Versicherungsgericht

Jeder Kanton bestellt ein Versicherungsgericht als einzige Instanz zur Beurteilung von Beschwerden aus dem Bereich der Sozialversicherung.

"},"art_58":{"art_id":"art_58","url":"https://www.fedlex.admin.ch/eli/cc/2002/510/de#art_58","title":"Art. 58 Zuständigkeit","content":"
Art. 58 Zuständigkeit

 Zuständig ist das Versicherungsgericht desjenigen Kantons, in dem die versicherte Person oder der Beschwerde führende Dritte zur Zeit der Beschwerdeerhebung Wohnsitz hat.

 Befindet sich der Wohnsitz der versicherten Person oder des Beschwerde führenden Dritten im Ausland, so ist das Versicherungsgericht desjenigen Kantons zuständig, in dem sich ihr letzter schweizerischer Wohnsitz befand oder in dem ihr letzter schweizerischer Arbeitgeber Wohnsitz hat; lässt sich keiner dieser Orte ermitteln, so ist das Versicherungsgericht desjenigen Kantons zuständig, in dem das Durchführungsorgan seinen Sitz hat.

 Die Behörde, die sich als unzuständig erachtet, überweist die Beschwerde ohne Verzug dem zuständigen Versicherungsgericht.

"},"art_60":{"art_id":"art_60","url":"https://www.fedlex.admin.ch/eli/cc/2002/510/de#art_60","title":"Art. 60 Beschwerdefrist","content":"
Art. 60 Beschwerdefrist

 Die Beschwerde ist innerhalb von 30 Tagen nach der Eröffnung des Einspracheentscheides oder der Verfügung, gegen welche eine Einsprache ausgeschlossen ist, einzureichen.

 Die Artikel 38–41 sind sinngemäss anwendbar.

"},"art_61":{"art_id":"art_61","url":"https://www.fedlex.admin.ch/eli/cc/2002/510/de#art_61","title":"Art. 61 Verfahrensregeln","content":"
Art. 61 Verfahrensregeln

Das Verfahren vor dem kantonalen Versicherungsgericht bestimmt sich unter Vorbehalt von Artikel 1 Absatz 3 des Verwaltungsverfahrensgesetzes vom 20. Dezember 1968 nach kantonalem Recht. Es hat folgenden Anforderungen zu genügen:

a.
Das Verfahren muss einfach, rasch und in der Regel öffentlich sein.
b.
Die Beschwerde muss eine gedrängte Darstellung des Sachverhaltes, ein Rechtsbegehren und eine kurze Begründung enthalten. Genügt sie diesen Anforderungen nicht, so setzt das Versicherungsgericht der Beschwerde führenden Person eine angemessene Frist zur Verbesserung und verbindet damit die Androhung, dass sonst auf die Beschwerde nicht eingetreten wird.
c.
Das Versicherungsgericht stellt unter Mitwirkung der Parteien die für den Entscheid erheblichen Tatsachen fest; es erhebt die notwendigen Beweise und ist in der Beweiswürdigung frei.
d.
Das Versicherungsgericht ist an die Begehren der Parteien nicht gebunden. Es kann eine Verfügung oder einen Einspracheentscheid zu Ungunsten der Beschwerde führenden Person ändern oder dieser mehr zusprechen, als sie verlangt hat, wobei den Parteien vorher Gelegenheit zur Stellungnahme sowie zum Rückzug der Beschwerde zu geben ist.
e.
Rechtfertigen es die Umstände, so können die Parteien zur Verhandlung vorgeladen werden.
f.
Das Recht, sich verbeiständen zu lassen, muss gewährleistet sein. Wo die Verhältnisse es rechtfertigen, wird der Beschwerde führenden Person ein unentgeltlicher Rechtsbeistand bewilligt.
f.
Bei Streitigkeiten über Leistungen ist das Verfahren kostenpflichtig, wenn dies im jeweiligen Einzelgesetz vorgesehen ist; sieht das Einzelgesetz keine Kostenpflicht bei solchen Streitigkeiten vor, so kann das Gericht einer Partei, die sich mutwillig oder leichtsinnig verhält, Gerichtskosten auferlegen.
g.
Die obsiegende Beschwerde führende Person hat Anspruch auf Ersatz der Parteikosten. Diese werden vom Versicherungsgericht festgesetzt und ohne Rücksicht auf den Streitwert nach der Bedeutung der Streitsache und nach der Schwierigkeit des Prozesses bemessen.
h.
Die Entscheide werden, versehen mit einer Begründung und einer Rechtsmittelbelehrung sowie mit den Namen der Mitglieder des Versicherungs­gerichts schriftlich eröffnet.
i.
Die Revision von Entscheiden wegen Entdeckung neuer Tatsachen oder Beweismittel oder wegen Einwirkung durch Verbrechen oder Vergehen muss gewährleistet sein.

SR 172.021

Fassung gemäss Ziff. I des BG vom 21. Juni 2019, in Kraft seit 1. Jan. 2021 (AS 2020 5137; BBl 2018 1607).

Eingefügt durch Ziff. I des BG vom 21. Juni 2019, in Kraft seit 1. Jan. 2021 (AS 2020 5137; BBl 2018 1607).

"}}},{"id":"832.10","law":{"systematic_id":"832.10","url":"https://www.fedlex.admin.ch/eli/cc/1995/1328_1328_1328/de","title":"Bundesgesetz über die Krankenversicherung","abbreviation":"KVG"},"articles":{"art_25":{"art_id":"art_25","url":"https://www.fedlex.admin.ch/eli/cc/1995/1328_1328_1328/de#art_25","title":"Art. 25 Allgemeine Leistungen bei Krankheit","content":"
Art. 25 Allgemeine Leistungen bei Krankheit

 Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt die Kosten für die Lei­s­tungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen die­nen.

 Diese Leistungen umfassen:

a.
die Untersuchungen und Behandlungen, die ambulant, stationär oder in einem Pflegeheim, sowie die Pflegeleistungen, die in einem Spital durch­geführt werden von:
1.
Ärzten oder Ärztinnen,
2.
Chiropraktoren oder Chiropraktorinnen,
3.
Personen, die auf Anordnung oder im Auftrag eines Arztes oder einer Ärztin beziehungsweise eines Chiropraktors oder einer Chiropraktorin Leistungen erbringen;
b.
die ärztlich oder unter den vom Bundesrat bestimmten Voraussetzungen von Chiropraktoren oder Chiropraktorinnen verordneten Analysen, Arzneimittel und der Untersuchung oder Behandlung dienenden Mittel und Gegenstände;
c.
einen Beitrag an die Kosten von ärztlich angeordneten Badekuren;
d.
die ärztlich durchgeführten oder angeordneten Massnahmen der medizini­schen Rehabilitation;
e.
den Aufenthalt im Spital entsprechend dem Standard der allgemeinen Abteilung;
f.
...
f. den Aufenthalt bei Entbindung in einem Geburtshaus (Art. 29);
g.
einen Beitrag an die medizinisch notwendigen Transportkosten sowie an die Rettungskosten;
h.
die Leistung der Apotheker und Apothekerinnen bei der Abgabe von nach Buchstabe b verordneten Arzneimitteln.

Fassung gemäss Ziff. I 3 des BG vom 13. Juni 2008 über die Neuordnung der Pflege­finanzierung, in Kraft seit 1. Jan. 2011 (AS 2009 3517 6847 Ziff. I; BBl 2005 2033).

Fassung gemäss Ziff. I des BG vom 21. Dez. 2007 (Spitalfinanzierung), in Kraft seit 1. Jan. 2009 (AS 2008 2049; BBl 2004 5551).

Aufgehoben durch Ziff. I des BG vom 21. Dez. 2007 (Spitalfinanzierung), mit Wirkung seit 1. Jan. 2009 (AS 2008 2049; BBl 2004 5551).

Eingefügt durch Ziff. I des BG vom 21. Dez. 2007 (Spitalfinanzierung), in Kraft seit 1. Jan. 2009 (AS 2008 2049; BBl 2004 5551).

Eingefügt durch Ziff. I des BG vom 24. März 2000, in Kraft seit 1. Jan. 2001 (AS 2000 2305; BBl 1999 793).

"},"art_32":{"art_id":"art_32","url":"https://www.fedlex.admin.ch/eli/cc/1995/1328_1328_1328/de#art_32","title":"Art. 32 Voraussetzungen","content":"
Art. 32 Voraussetzungen

 Die Leistungen nach den Artikeln 25–31 müssen wirksam, zweckmässig und wirt­schaftlich sein. Die Wirksamkeit muss nach wissenschaftlichen Methoden nachge­wiesen sein.

 Die Wirksamkeit, die Zweckmässigkeit und die Wirtschaftlichkeit der Leistungen werden periodisch überprüft.

"}}},{"id":"832.102","law":{"systematic_id":"832.102","url":"https://www.fedlex.admin.ch/eli/cc/1995/3867_3867_3867/de","title":"Verordnung über die Krankenversicherung","abbreviation":"KVV"}},{"id":"832.112.31","law":{"systematic_id":"832.112.31","url":"https://www.fedlex.admin.ch/eli/cc/1995/4964_4964_4964/de","title":"Verordnung des EDI über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung1","abbreviation":"KLV"},"articles":{"art_1":{"art_id":"art_1","url":"https://www.fedlex.admin.ch/eli/cc/1995/4964_4964_4964/de#art_1","title":"Art. 1","content":"
Art. 1

 Anhang 1 bezeichnet diejenigen Leistungen, die nach Artikel 33 Buchstaben a und c KVV von der Eidgenössischen Kommission für allgemeine Leistungen und Grundsatzfragen geprüft wurden und deren Kosten von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (Versicherung):

a.
übernommen werden;
b.
nur unter bestimmten Voraussetzungen übernommen werden;
c.
nicht übernommen werden.

 Er wird in der Amtlichen Sammlung des Bundesrechts (AS) und in der Systematischen Sammlung des Bundesrechts (SR) nicht veröffentlicht. Die Änderungen und konsolidierte Fassungen von Anhang 1 werden auf der Website des Bundesamts für Gesundheit (BAG) publiziert.

Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 7. Febr. 2020, in Kraft seit 1. Juli 2020 (AS 2020 529).

www.bag.admin.ch > Versicherungen > Krankenversicherung > Leistungen und Tarife > ärztliche Leistungen

"}}}],"metadata_lex_atf":[{"id":519,"title":"BGE 136 V 24","url":"https://www.bger.ch/ext/eurospider/live/de/php/clir/http/index.php?highlight_docid=atf%3A%2F%2F136-V-24%3Afr&lang=de&zoom=&type=show_document","content":"
Abkommen zwischen der Schweizerischen Eidgenossenschaft und Australien über Soziale Sicherheit; zeitlicher Geltungsbereich.
Die am 1. Januar 2008 in Kraft getretenen Bestimmungen des Abkommens zwischen der Schweizerischen Eidgenossenschaft und Australien über soziale Sicherheit sind nicht anwendbar auf einen vor diesem Datum gestellten Antrag auf Rückvergütung der von Ausländern an die Alters- und Hinterlassenenversicherung bezahlten Beiträge (E. 4).
\n
"},{"id":818,"title":"BGE 137 V 295","url":"https://www.bger.ch/ext/eurospider/live/de/php/clir/http/index.php?highlight_docid=atf%3A%2F%2F137-V-295%3Afr&lang=de&zoom=&type=show_document","content":"
Art. 52 Abs. 1 lit. b, Art. 1a Abs. 2 lit. a und Art. 25 Abs. 1 und 2 lit. b KVG; Art. 3 ATSG; Aufnahme von Arzneimitteln in die Spezialitätenliste (Champix).
Gesichtspunkte für die Beurteilung der Rechtsfrage, wann Nikotinsucht behandlungsbedürftig ist und eine Krankheit im Sinne der obligatorischen Krankenpflegeversicherung darstellt (E. 2-6).
\n
"},{"id":1354,"title":"BGE 139 V 135","url":"https://www.bger.ch/ext/eurospider/live/de/php/clir/http/index.php?highlight_docid=atf%3A%2F%2F139-V-135%3Afr&lang=de&zoom=&type=show_document","content":"
Art. 25a und 32 Abs. 1 KVG; Art. 7 und 7a KLV; Wirtschaftlichkeit von Krankenpflegeleistungen zu Hause.
Wirtschaftlichkeit der Hauspflege zugunsten einer Person mit fortgeschrittener Alzheimer-Erkrankung im Vergleich zu einer Betreuung im Pflegeheim; Beurteilung unter dem Blickwinkel der neuen Pflegefinanzierung.
\n
Unverhältnismässigkeit einer Übernahme von Kosten für eine Pflege zu Hause (E. 5).
\n
"},{"id":2501,"title":"BGE 143 V 95","url":"https://www.bger.ch/ext/eurospider/live/de/php/clir/http/index.php?highlight_docid=atf%3A%2F%2F143-V-95%3Afr&lang=de&zoom=&type=show_document","content":"
Art. 32 Abs. 1 und Art. 52 Abs. 1 lit. b KVG; Art. 64a ff. KVV; Art. 30 ff. KLV; Art. 9 BV; Wirksam- und Zweckmässigkeit eines opioid-haltigen Medikaments; Vertrauensschutz.
Ein opioid-haltiges Medikament, das von Swissmedic zur Behandlung chronischer Schmerzen - und zwar (implizit) auch im Rahmen einer somatoformen Schmerzstörung - zugelassen und ohne Limitierung in die Spezialitätenliste aufgenommen ist, gilt als allgemein wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich (E. 3.3).
\n
Übernimmt die obligatorische Krankenpflegeversicherung vorbehaltlos über längere Zeit Arzneimittel, deren Anwendung nicht (mehr) wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich ist, bleibt sie im Rahmen des Vertrauensschutzes dafür leistungspflichtig. Darüber hinaus ist eine Übergangsfrist für die Anpassung an eine geänderte, nunmehr richtige Praxis der Krankenpflegeversicherung zu gewähren (E. 3.7).
\n
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Art. 43 Abs. 1 und Art. 61 lit. c ATSG; Beweiswert eines polydisziplinären Gutachtens ohne abschliessende Konsensbesprechung; Abstellen auf Teilgutachten.
Es verletzt kein Bundesrecht, wenn auf beweiskräftige Teilgutachten abgestellt wird, die mit der - ohne Konsensbesprechung erfolgten - interdisziplinären Gesamtwürdigung im Hauptgutachten nicht übereinstimmen (E. 2).
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"},{"id":2767,"title":"BGE 144 V 427","url":"https://www.bger.ch/ext/eurospider/live/de/php/clir/http/index.php?highlight_docid=atf%3A%2F%2F144-V-427%3Afr&lang=de&zoom=&type=show_document","content":"
Art. 74 AVIV; Insolvenzentschädigung; Glaubhaftmachen der Lohnforderung.
Zur Auszahlung der Insolvenzentschädigung genügt es nach Art. 74 AVIV, dass der Arbeitnehmer seine Lohnforderung glaubhaft macht. Die herabgesetzten Beweisanforderungen gelten jedoch nur für die Frage, ob und in welcher Höhe gegenüber dem insolventen Arbeitgeber eine Lohnforderung besteht; die übrigen Anspruchsvoraussetzungen, wie namentlich der Bestand eines Arbeitsverhältnisses mit Beschäftigung in der Schweiz oder der Eintritt eines Insolvenztatbestandes müssen demgegenüber mit dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit erstellt sein (E. 3.3 und 4).
\n
"},{"id":2951,"title":"BGE 145 V 116","url":"https://www.bger.ch/ext/eurospider/live/de/php/clir/http/index.php?highlight_docid=atf%3A%2F%2F145-V-116%3Afr&lang=de&zoom=&type=show_document","content":"
Art. 25 Abs. 1 und 2 lit. a und e sowie Art. 32 Abs. 1 KVG; Voraussetzung der Wirtschaftlichkeit für die Kostenübernahme bei einer Hospitalisation.
In der bundesgerichtlichen Rechtsprechung wurde nie eine absolute Obergrenze der zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung gehenden Kosten festgelegt und insbesondere nie die QALY-Methode für massgebend erklärt (E. 5.4).
\n
Die Voraussetzung der Wirtschaftlichkeit kann nicht dadurch in Frage gestellt werden, dass der nach einer Vielzahl von medizinischen Vorkehren aufgelaufene Gesamtbetrag pauschal beanstandet wird (E. 6.2). Solange die im Rahmen der Spitalbehandlung vorgenommenen einzelnen Massnahmen die Voraussetzungen der Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit erfüllen, besteht eine unbeschränkte Leistungspflicht der obligatorischen Krankenpflegeversicherung. Eine pauschale Kostenbegrenzung im Sinne einer Rationierung der Leistungen ist im KVG nicht vorgesehen (E. 6.3).
\n
"},{"id":2956,"title":"BGE 145 V 170","url":"https://www.bger.ch/ext/eurospider/live/de/php/clir/http/index.php?highlight_docid=atf%3A%2F%2F145-V-170%3Afr&lang=de&zoom=&type=show_document","content":"
Art. 32 Abs. 1, Art. 34 Abs. 2 KVG (in der hier anwendbaren, bis Ende 2017 gültig gewesenen Fassung); Art. 36 Abs. 1 KVV; Behandlung im Ausland; Gender-Dysphorie im Sinne einer Frau-zu-Mann-Transsexualität; Phalloplastik.
Rechtsprechung zur Auslandsbehandlung (E. 2). Geschlechtsangleichung und Phalloplastik (E. 3). Prävalenz von Gender-Dysphorie (E. 5.1). Die Lebenszufriedenheit der Patienten hängt entscheidend vom Operationsresultat ab (E. 5.2). Standardisiertes Vorgehen eines interdisziplinären Teams von Spezialärzten (E. 5.3). Komplikationsrisiko (E. 5.4). Fallzahlen und Mindestfallzahlen (E. 6).
\n
An der Gerichtspraxis, wonach Ausnahmen vom Territorialitätsprinzip nur mit grosser Zurückhaltung zuzulassen sind, ist auch bei sehr seltenen Therapien wie der Phalloplastik festzuhalten. Ansonsten droht hierzulande die Gefahr der Einbusse an entsprechender Sach- und Fachkompetenz (E. 7.1 und 7.2). Die inländische Operationsfrequenz kann sich jedoch bei einem bestimmten komplexen Eingriff auf einem so tiefen Niveau bewegen, dass sich die Frage aufdrängt, ob die Operationsteams die erforderliche Erfahrung und Routine erlangen und aufrechterhalten können (E. 7.3). Diese Frage stellt sich auch im Zusammenhang mit der Phalloplastik (E. 7.4). Deren Beantwortung richtet sich nach der bisherigen Rechtsprechung gemäss BGE 134 V 330 E. 2.2 S. 332 mit Hinweisen. Die sich hier stellende Rechtsfrage lautet somit: Birgt das innerstaatliche Therapieangebot für die Durchführung einer Phalloplastik im Vergleich zur selben auswärtigen Behandlung wegen der hierzulande tiefen Operationsfrequenz derart höhere Komplikationsrisiken, dass in der Schweiz nicht mehr von einer medizinisch verantwortbaren und zumutbaren, d.h. zweckmässigen Behandlung ausgegangen werden kann? Die Beurteilung hat nach objektiven Gesichtspunkten und auf konkreter Grundlage zu erfolgen (E. 7.5).
\n
"},{"id":3788,"title":"BGE 128 V 159","url":"https://www.bger.ch/ext/eurospider/live/de/php/clir/http/index.php?highlight_docid=atf%3A%2F%2F128-V-159%3Afr&lang=de&zoom=&type=show_document","content":"
Art. 32 Abs. 1, Art. 33 Abs. 3, Art. 52 Abs. 1 lit. b KVG: Arzneimittel, deren Wirksamkeit nicht hinreichend nachgewiesen ist.
Die Aufnahme von Arzneimitteln in die Spezialitätenliste, deren Wirksamkeit sich noch in Abklärung befindet, d.h. nicht hinreichend (nach wissenschaftlichen Methoden) nachgewiesen ist, widerspricht dem Gesetz.
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"},{"id":4088,"title":"BGE 129 V 167","url":"https://www.bger.ch/ext/eurospider/live/de/php/clir/http/index.php?highlight_docid=atf%3A%2F%2F129-V-167%3Afr&lang=de&zoom=&type=show_document","content":"
Art. 24, Art. 25 Abs. 1 und 2 lit. a Ziff. 1, Art. 32, Art. 34 Abs. 1 KVG; Art. 33 KVG in Verbindung mit Art. 33 lit. a und c KVV sowie Art. 1 KLV in Verbindung mit Anhang 1 KLV.
Bedeutung der Positiv- und Negativlisten: Konkretisierung des gesetzlich vorgesehenen Systems zur Bezeichnung der vergütungsfähigen Leistungen auf Verordnungsstufe.
\n
Behandlung entstellender Gesichtsnarben mittels Lasertherapie: Voraussetzungen für die Qualifizierung einer Lasertherapie zur Behandlung entstellender Gesichtsnarben infolge massiven Aknebefalles (skin resurfing) als gesetzliche Leistung der obligatorischen Krankenpflegeversicherung.
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"},{"id":4394,"title":"BGE 130 V 299","url":"https://www.bger.ch/ext/eurospider/live/de/php/clir/http/index.php?highlight_docid=atf%3A%2F%2F130-V-299%3Afr&lang=de&zoom=&type=show_document","content":"
Art. 32 Abs. 1, Art. 25 Abs. 2 lit. a Ziff. 1 und Art. 33 KVG; Art. 33 lit. a und c KVV sowie Art. 1 KLV und Anhang 1 KLV: Zweckmässigkeit der Leistung.
Bei einer Mammareduktionsplastik ist im Hinblick auf deren Vergütung durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung zu fragen, ob konservative Massnahmen, insbesondere Physiotherapie bei Rückenbeschwerden, eine wirksame alternative Behandlungsmöglichkeit darstellen oder dargestellt hätten. Ist das zu bejahen, ist weiter zu prüfen, welche der beiden Leistungen die zweckmässigere ist (Erw. 6.1).
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Im konkreten Fall wird die Wirksamkeit von Physiotherapie zur Behandlung der Nacken- und Schulterbeschwerden in Anbetracht der zeitlichen Verteilung sowie Dauer und Intensität der Massnahme bejaht (Erw. 6.2.1).
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"},{"id":4416,"title":"BGE 130 V 445","url":"https://www.bger.ch/ext/eurospider/live/de/php/clir/http/index.php?highlight_docid=atf%3A%2F%2F130-V-445%3Afr&lang=de&zoom=&type=show_document","content":"
Art. 82 Abs. 1 ATSG: Intertemporalrechtliche Anwendbarkeit materieller Bestimmungen des ATSG bei Dauerleistungen.
Bei der Prüfung eines allfälligen schon vor dem In-Kraft-Treten des ATSG auf den 1. Januar 2003 entstandenen Anspruchs auf eine Rente der Invalidenversicherung sind die allgemeinen intertemporalrechtlichen Regeln heranzuziehen, gemäss welchen grundsätzlich diejenigen Rechtssätze massgebend sind, die bei Verwirklichung des zu Rechtsfolgen führenden Sachverhalts galten. Demzufolge ist der Rentenanspruch für die Zeit bis 31. Dezember 2002 auf Grund der bisherigen und ab diesem Zeitpunkt nach den neuen Normen zu prüfen (Erw. 1).
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"},{"id":4429,"title":"BGE 130 V 532","url":"https://www.bger.ch/ext/eurospider/live/de/php/clir/http/index.php?highlight_docid=atf%3A%2F%2F130-V-532%3Afr&lang=de&zoom=&type=show_document","content":"
Art. 32 Abs. 1, Art. 52 Abs. 1 KVG; Art. 65 Abs. 1 KVV; Art. 30 Abs. 1 lit. a, Art. 30a Abs. 1 KLV: Kostenübernahme für ein in der Spezialitätenliste aufgeführtes Arzneimittel, das für eine Indikation abgegeben wird, für welche es keine Zulassung besitzt (off-label-use).
Aus dem System der Aufnahme in die Spezialitätenliste ergibt sich (Erw. 3.2 und 3.3), dass sich die Limitierung auf medizinische Indikationen (Art. 73 KVV) durch das Bundesamt für Sozialversicherung (BSV) nur auf therapeutische Indikationen beziehen kann, für welche Swissmedic die Vermarktung des Produkts zugelassen hat (Erw. 5.2).
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Grundsätzlich werden die Kosten eines auf der Spezialitätenliste aufgeführten Arzneimittels von der sozialen Krankenversicherung nur übernommen, wenn dieses für von Swissmedic genehmigte medizinische Indikationen verschrieben wurde. Tatsächlich ergibt sich aus dem System der Aufnahme von Arzneimitteln in die Spezialitätenliste, dass sich die Prüfung der Wirksamkeit, der Zweckmässigkeit und der Wirtschaftlichkeit eines Arzneimittels durch das BSV und die Eidgenössische Arzneimittelkommission nur auf die von Swissmedic geprüften und genehmigten therapeutischen Indikationen bezieht (Erw. 3.2 und 3.3).
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Ein auf der Spezialitätenliste aufgeführtes Arzneimittel, das für andere als jene Indikationen, auf welche sich die Bewilligung von Swissmedic und die diesem Institut eingereichte Fachinformation beziehen - d.h. \"ausserhalb der Etikette\" - eingesetzt wird, geht nicht zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung. Gleichwohl sind hievon zwei Ausnahmen anzuerkennen (Erw. 6).
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"},{"id":5192,"title":"BGE 133 V 115","url":"https://www.bger.ch/ext/eurospider/live/de/php/clir/http/index.php?highlight_docid=atf%3A%2F%2F133-V-115%3Afr&lang=de&zoom=&type=show_document","content":"
Art. 32 Abs. 1 und 2 KVG: Nachweis der Wirksamkeit einer medizinischen Behandlung.
Anforderungen an das für die Kostenübernahmepflicht des obligatorischen Krankenpflegeversicherers erforderliche Kriterium der Wirksamkeit einer medizinischen Massnahme (in casu einer zahnärztlichen Implantatversorgung; E. 3).
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"},{"id":9245,"title":"BGE 125 V 351","url":"https://www.bger.ch/ext/eurospider/live/de/php/clir/http/index.php?highlight_docid=atf%3A%2F%2F125-V-351%3Afr&lang=de&zoom=&type=show_document","content":"
Art. 4 BV; Art. 108 Abs. 1 lit. b UVG; Art. 40 BZP in Verbindung mit Art. 19 VwVG; Art. 95 Abs. 2 in Verbindung mit Art. 113 und 132 OG: Beweiswürdigung, Parteigutachten.
Ein Parteigutachten besitzt nicht den gleichen Rang wie ein vom Gericht oder von einem Unfallversicherer nach dem vorgegebenen Verfahrensrecht eingeholtes Gutachten.
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Es verpflichtet indessen den Richter, den von der Rechtsprechung aufgestellten Richtlinien für die Beweiswürdigung folgend, zu prüfen, ob es in rechtserheblichen Fragen die Auffassung und Schlussfolgerungen des vom Gericht oder vom Unfallversicherer förmlich bestellten Gutachters derart zu erschüttern vermag, dass davon abzuweichen ist.
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"}],"metadata_lex_atf_other":[{"id":785,"title":"9C_82/2021","url":"https://www.bger.ch/ext/eurospider/live/de/php/aza/http/index.php?lang=de&type=highlight_simple_query&page=3&from_date=&to_date=09.09.2021&sort=relevance&insertion_date=&top_subcollection_aza=all&query_words=&rank=23&azaclir=aza&highlight_docid=aza%3A%2F%2F09-09-2021-9C_82-2021&number_of_ranks=142429"},{"id":6670,"title":"9C_508/2020","url":"https://www.bger.ch/ext/eurospider/live/de/php/aza/http/index.php?lang=de&type=highlight_simple_query&page=2&from_date=&to_date=19.11.2020&sort=relevance&insertion_date=&top_subcollection_aza=all&query_words=&rank=16&azaclir=aza&highlight_docid=aza%3A%2F%2F19-11-2020-9C_508-2020&number_of_ranks=136537"}],"metadata_lex_vs":[{"id":"172.6","law":{"systematic_id":"172.6","url":"https://lex.vs.ch/app/de/texts_of_law/172.6","title":"Gesetz über das Verwaltungsverfahren und die Verwaltungsrechtspflege","abbreviation":"VVRG"}},{"id":"173.8","law":{"systematic_id":"173.8","url":"https://lex.vs.ch/app/de/texts_of_law/173.8","title":"Gesetz betreffend den Tarif der Kosten und Entschädigungen vor Gerichts- oder Verwaltungsbehörden","abbreviation":"GTar"}}],"metadata_lex_rvj":[]}